Лечение гипертонии и сахарного диабета: особые рекомендации по назначению препаратов

Дмитрий

Врачи часто сталкиваются с ситуациями, когда два заболевания - сахарный диабет (СД) и артериальная гипертензия (АГ), — встречаются вместе. Около 60-95% больных СД также страдают повышенным кровяным давлением [1]. Выбор оптимальной антигипертензивной терапии у таких пациентов представляет собой комплексную задачу для медицинских специалистов.

Взаимосвязь АГ и СД

Повышение уровня глюкозы крови вызывает ряд механических нарушений в организме:

  • Повышается инсулярное сопротивление стенок сосудов;
  • Уменьшается почечное кровообращение из-за периодически возникающего вазоспазма;
  • Воздействует на процессы синтеза ангиотензина II;

Эти факторы способствуют развитию или прогрессии АГ у людей с СД.

Основные требования к лечению

Выбирая медикаменты для управления как уровнем гликемии, так и артериальным давлением, следует соблюдать несколько основополагающих принципов:

  1. Эффект снижения обоих риска смертности и развития осложнений.
  2. Сочетанное влияние на метаболический статус без побочного воздействия.
  3. Приверженность пациента к назначенному курсу лечения.

Классификация препаратов

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Препараты этой группы могут улучшить перфузию почечных клубочков за счёт их расширения, что является дополнительным плюсом для пациентов с диабетом. Часто применяемые средства включают амлодипин и нифедипин. Исследование ACCORDBP продемонстрировало преимущества использования амлодипина в группе больных СД типа 2 [2].

Ангиотензинпревращающие ферментные ингибиторы (АПФ)

Ингибиторы АПФ оказывают двойное положительное действие – они снижают АД и замедляют развитие микро- и макроангiopластических изменений, особенно актуально для почечной недостаточности. Препаратами первого ряда считаются каптоприл, энолаприл, рамиприл.

Блокеры рецепторов ангиотензина II (БРА)

БРА обладают аналогичным спектром эффектов, но лучше переносятся и чаще показывают большую эффективность в длительных исследованиях. Вариент, кандесартан, лизиноприл имеют убедительные данные о предотвращении серьезных осложнений у больных СД [3].

Тиазиды/тиазидоподобные диуретики

Традиционно эти препараты использовали с осторожностью из-за возможности усиливать инсулинрезистентность. Однако современные подходы позволяют применение низких доз этих средств в составе комбинированной терапии.

Рекомендуемый порядок выбора препаратов

  1. Первым шагом должен быть выбор между блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) или ингибиторами АПФ, исходя из данных исследований и клинической практики.
  2. Если достигаемая степень контроля АД неудовлетворительная, добавлять тиазидовые диуретики в небольшой дозировке.
  3. Для стабильного контроля гликемии необходимо грамотное использование противодиабетических препаратов соответствующего класса.

Заключение

Подбор адекватной антигипертензивной терапии у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом требует тщательности и глубокого знания специфики каждого заболевания. Современные руководства предпочитают начинать лечение с БРА или ИАПФ, которые обеспечивают более значительную защиту органов-мишеней. Комбинация различных классов препаратов помогает достичь целей контроля АД и минимизации рисков осложнений.

Источники:

[1] ADA Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care. 2021 Jan;44(Supplement_1):S1–S248. doi: https://doi.org/10.2337/dc21-S001

[2] ACCORD Study Group, et al. Effects of Blood Pressure Lowering and Antidiabetic Medications on Major Adverse Cardiac Events and Allcause Mortality in Type 2 Diabetes. The New England Journal of Medicine. 2010;362(17):1575-1585. Doi: 10.1056/NEJMoa0909246

[3] Parving H-H, et al. Cardio-Renal Endpoints in a Trial of the Angiotensin Receptor Nephroprotection Against Progressive Renal Disease (RENAAL). N Engl J Med. 2001;345(21):851-860. Doi: 10.1056/NEJMoa010903